Таня Златанова, АСК УМБАЛ Токуда, София

Ракът на белите дробове е най-честата причина за смърт от онкологични заболявания в България и по света. По данни на GLOBOCAN за 2020г., в България това заболяване заема трето място по брой новодиагностицирани случаи за двата пола взети заедно, след рака на простатата и дебелото черво, с приблизително 4300 нови случай годишно, и първо място по смъртност, с 3609 смъртни случаи годишно. За периода от 2020 до 2040г се отбелязва тенденция към нарастване на броя на заболелите и починалите от рак на белите дробове в световен мащаб. Тези факти са причина за изключителната социална значимост на заболяването, а  месец ноември е определен като месец за борба с рака на белите дробове.

Tютюнопушенето остава водеща причина за възникването на рака на белите дробове.  Превенцията и преустановяването на тютюнопушенето могат да доведат до намаляване на голям брой от случаите с това заболяване. В държави с активни мерки по отношение на употребата на тютюневи изделия , заболеваемостта  от рак на белите дробове при мъжете намалява, и достига плато при жените.

Описани са и няколко други рискови фактори  за възникване на рак на белите дробове , вкл. експозиция към азбест , хром, никел, арсен , радон и несвързани с употребата на тютюн полициклични ароматни въглеводороди. Съществуват хипотези относно връзката между замърсяването на въздуха в затворени помещения (напр. от печки на въглища и готварски дим) и рака на белия дроб , поради относително високата честота на несвързан с тютюнопушенето рак на белите дробове при жените в някои държави.  Има доказателства за по-висока честота на рак на белите дробове в големите градове в сравнение със селските региони , но става ясно, че освен замърсяването на въздуха , и други , понякога противоречиви фактори,  може би имат роля за това.

Други рискови фактори за възникване на рак на белите дробове са проведено лъчелечение в областта на гръден кош, фамилна обремененост, експозиция на сажди и катрани в работната среда. Когато тютюнопушенето е комбинирано с други рискови фактори, рискът от възникване на рак на белите дробове нараства.

По данни за САЩ ,  19%  от жените и 9% от мъжете, диагностицирани с рак на белите дробове, никога не са пушили . Забелязва се нарастване на честотата на недребноклетъчния рак на белите дробове при непушачи , особено в азиатските държави . Тези нови епидемиологични данни доведоха до оформянето на отделен подтип „рак на белите дробове, несвързан с тютюнопушенето“, при който са идентифицирани специфични молекулярни и генетични туморни характеристики .

Въпреки съществения напредък  в лекарственото лечение  на белодробния карцином в последните десетилетия, 5-годишната преживяемост при пациенти с авансирало и метастатично заболяване остава твърде ниска – под 5-10%, като съществуват вариации в различните региони на света. Иновативният подход в лечението на това  заболяване се базира на персонализираната медицина, все по-детайлното  генетично подразделяне и възможността за индивидуализиране на терапията – инунотерапия и таргетна терапия и техните комбинации,  според конкретните характеристики на тумора и заобикалящата го среда.

През последните двадесет години беше отбелязан огромен напредък по отношение на молекулярно-генетичното субтипизиране на недребноклетъчния рак на белите дробове (НДРБД). След откриването на съответните таргетни мутации и разкриването на много  от механизмите на активиране, пролиферация и дисеминация на туморните клетки, бяха синтезирани голям брой прицелни терапии , с насочено действие спрямо конкретни, ключови за туморите сигнални пътища. Двете основни групи „таргетни молекули“ – тирозинкиназните инхибитори(ТКИ) срещу драйвър мутации – перорални медикаменти (малки молекули), и имунните чекпойнт инхибитори – моноклонални антитела , атакуващи определени рецептори по повърхността на Т –лимфоцитите и туморните клетки, са новите “хитове“ в лечението на НДРБД. Благодарение на тези нови медикаменти , през последното десетилетие се отбелязва удължаване на преживяемост без прогресия, честота на общ отговор и обща преживяемост, както и по-добро качество на живот на пациентите. Парадигмата за провеждане на емпирично лечение, базирано на клинико-хистологичен подход, вече е заменена от стратегия за персонализиране на терапията според конкретен биомаркер. За да прилагаме персонализирано лечение е необходимо на първо място да бъде идентифицирана  драйвър мутация (таргет), която може да се определи посредством тъканна или течна биопсия, и да се установи предиктивен биомаркер, определящ ефективността на медикамента при конкретна пациентска популация.

След дълги години на неуспешни опити за активиране на противотуморния имунитет , и множество разочарования, през 2015г бяха регистрирани и първите успехи в тази насока. Разкрити бяха механизми за имунна супресия, които възпрепятстват действието на антитуморния имунитет. Затова бяха разработени моноклонални антитела , таргетиращи негативните имунологични регулатори(чекпойнти). Блокирането на PD-1 и неговите лиганди (PD-L1 и/или PD-L2) възстановява цитотоксичната антитуморна  T-клетъчна активност, и в резултат на това създава ефективен противотуморен отговор. Бяха разработени голям брой антитела , атакуващи известната PD-1 ос,  и голям брой нови антитела са в процес на утвърждаване. Основните  подгрупи  чекпойнт инхибитори са две: такива, които таргетират PD-1 (ниволумаб и пембролизумаб) , и такива, които атакуват PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб и авелумаб).